加拿大肺移植研修之行
(臺灣醫界雜誌 1993)
在國立成功大學校方、醫學院及附設醫院支持下，我於民國81 年7 月12 日到達加拿大蒙特婁，展開為期半年的肺移植研修課程。肺移植在台灣剛萌芽，但在世界其他國家至民國81 年10 月份統計，4 、5 年來已近1 7 00 例。雖然有許多資深的醫界前輩到北美研習與進修過，但我想許多年輕醫師及外科同行也很希望獲知國外目前的現況，故特將此行的經臉及心得與大家一起分享。我此行的目的最主要為學習肺移植，內容包括手術前後的照顧、手術技術、各個器官摘取及植入的連繫等。其次是了解目前北美的醫療制度、增進英文論文寫作及表達能力、與北美醫界有所連擊、學街上的進展、實驗與研究方面再充實。此行選擇加拿大馬吉爾大學的理由是因邱智仁教授為該大學胸腔心臟血管外科及外科實驗室主任。邱教授是本校醫學院黃院長及附設醫院黃院長的同班同學，他回國時到成大訪問而認識，其次是因馬吉爾大學肺移植的手術人數在加拿大僅次於多倫多大學，同時在80 年7 月份第一次訪問蒙特婁時已見過肺移植主持人Dr. Shennib
我所知道的蒙特婁:
蒙特婁位於加拿大東邊，為加國第二大城市· 是個相當美的城市，一年約有五、六個月是冬季，下雪的時間也長達四、五個月，人口約有二百萬人，其中絕大部份人是講法語，約有五十萬人是說英語。因1 9 76 年曾在此舉辨夏季奧運，故建有世界最高的斜塔。在蒙特婁的時侯恰巧遇當地為建市3 50 週年，而舉行許多紀念活動。蒙特婁由於地下鐵及巴士路線的規劃緊密，故構成一相當便利的文通綱路。值得一提的是此地中國城，一星期營業七天，是大部份華裔人士飲食購物的地方，當然外國人也會光臨，衹是相較之下，環境衛生仍不算乾淨。馬吉爾大學是因James HcGill 於1821 年成立基金會並著手設校而得名。 James McGill (1744一1813）是位商人兼政治家· 馬吉爾大學共有四個附設醫院，蒙特婁總醫院為其附設醫院之一，目前正與法國的醫院進行肺移植手術之合作計劃，此項計劃主持人為邱教授的碩士學生Dr. Shennib
到了蒙特婁總醫院:
民國80 年7 月初我曾到馬吉爾蒙特婁總醫院與皇家勝利醫院參觀他們的急診作業（見台灣醫界第34 卷11 期22 頁），對蒙特婁醫院已有初步認識。這一次事先得知台北榮民總醫院黃睦舜醫師也已到該醫院八、九個月了，感覺有了伴。透過來接機的許志三牧師而與黃醫師連絡上，在黃醫師的帶領下，我逐漸地進入情況，而邱教授亦特別替我安排與黃醫師在一起，就在邱教授的辨公室隔壁，他希望我除了學習肺移植外，亦能對此地的住院醫師訓練、醫學生教育、醫學制度及他所主持的外科實臉室等均能有所見識。剛到之初，因七月份恰值醫師輪休放假時期，故蒙特婁總醫院學術活動甚少，但隨著假期的結來，慢慢地，學術活動也多了起來。
所參加的學術活動:
聖路易華盛頓大學肺移植及新穎胸腔手術之研討會: 81 年10 月份我由蒙特婁利用三天的時問，前往美國參加聖路易華盛頓大學舉辨學術研討會。這次研討會由Dr. Cooper 主持，他邀請多位知名的胸腔外科專家主講，內容為肺移植、胸腺腫瘤切除、支氣管狹窄處理，胸腔鏡手衍等，會中並發表在全世界施行的近1 7 00 例肺移植手術中，一年之存活率大約在60~70 %間。
電視輔助之胸腔鏡手術:
以電視系統配合胸腔鏡的手術在世界各地正積極發展，80 年7 月到蒙特婁訪問時，也看到當地已開始使用胸腔鏡，以往世界各地包括筆者在內，胸腔鏡只是在檢查時使用，而今應用在切除手術，在銀幕上手術視野很清楚顯示。參加此項教學訓練費用大約美金二千元，因我曾參加在蒙特婁總醫院舉辦的實際電視輔助胸腔鏡手術操作及動物實驗，故未再報名參加訓練會。
ATLS （高級創傷救命術）:
因美國外科醫學會對ATLS 相當重視，故經常舉辦此種訓練課程，費用約美3 50 元，參加講師級課程費用需美金5 00 元。課程講授、動物實驗室操作及假裝病人來做測臉，內容深入又實用，希望在成大醫院亦能舉辦類似課程（目前本院急診部已有兩位醫師受訓過）
演講兩次:
剛到蒙特婁，邱教授知道我做了不少食道化學物腐蝕性灼傷的傷患手衛，故安排我在馬吉爾大學胸腔心臟外科週會上做有關這一方面的演講。事後腸胃科及一般外科得知我在這方面有心得，故又請我再講一次，他們非常驚訝台灣為什麼有如此多人尋此方法自殺。
學術會議:
在此學術活動很多，我都儘量參加，例如馬吉爾大學心臟胸腔血管外科每週的學術研討會，腸胃科會議，加護醫學會議等。內容方式大約為病例報告、期刊閱讀、專題報告等。
馬吉爾大學附設蒙特婁總醫院的肺移植:
每星期三早上參加肺移植病例研討及手術後合併症討論，參加人員包括肺移植之外科醫師、胸腔內科醫師、復健科醫師、精神科醫師及社工人員等，每次討論均非常熱烈，討論會後才開始肺移植病人的門診。進行肺移植手術很重要的是其整體組織規劃及通訊，捐贈者提供器官，由每個需要這些器官的醫院各自派車前往摘取。我曾經隨配屬於警察單位的專車到捐贈醫院去摘取肺臟，來回時間緊湊，在警笛引導下，使得這些器官縮短缺血時間。肺移植手街之間包括接受者之肺切除手術及肺植入手術，一組人摘除不好的肺，一組人去摘取捐贈者的肺臟，配合相當緊湊。在接受者醫院需有心肺機以備變，隨時提供使用，手術後病人送ICU 照顧，往往手術醫師均不眠不休地謹慎照護，隨時觀察，如有問題準備做進一步處理或再進手術房。二、三天病人病情穩定後再送到一般隔離病房接受藥物治療。手術後合併症往往不少，故手術照顧均非常小心，病情穩定及感染情況控制後，才准予出院。出院後繼續接受藥物治療及追蹤檢查。肺移植的動物實臉方面，蒙特婁總醫院做得非常積極，包括狗、老鼠的實驗。狗肺移植實驗包括肺灌注後進行肺摘除，經24 小時保存，再植入另一隻狗身上，觀察其生理變化及存活情況。老鼠實驗方面主要為支氣管沖洗並觀察反應。在回國前二個月，有一奧國年輕醫師他已做了二年的老鼠肺移植實驗，慕名馬吉爾大學肺移植研究，帶著老鼠呼吸器及白製的手術器械來參加實驗。有幸與他共同進行顯微鏡下之肺移植手術與學習他在老鼠實臉方面的肺移植技巧，倍感珍貴。老鼠肺移植手術從麻醉前給藥、氣管括管· 全身麻醉、在顯微鏡手術下肺灌洗、肺摘除、肺移植到另一隻老鼠身上，通常做左邊肺的移植。老鼠肺移植事先把老鼠置在充滿二氣化碳的箱子，令其昏迷，再以腹腔麻醉藥注射，老鼠肺移植 x 光照射，手術後追蹤檢查存活情況。在那位奧國醫師未來前，有位來自中國大陸資深胸腔外科劉醫師，他因未看過老鼠肺移植實地操作，僅從別人發表的論文中知道如何做而未親自做過，故從老鼠的全身麻醉、氣管插管、肺的摘除及移植，經四、五個月的摸索，均無法成功，而在奧國醫師來後，他們才知道這位劉醫師未捉得住竅門。奧國醫師因以前看過別人做過不少成功例子，並配合自創的手術器械，才能得心應手，相信我們也能照他的方法建立手術模式。
肺移植學術會議:
因馬吉爾大學與法國進行肺移植合作計劃，故每年都有交流會議，這次選擇民國81 年12 月初在蒙特婁的假期飯店舉行，為期一天半，法國的肺移植小組並參觀蒙特婁總醫院，彼此也交換了意見。另在蒙特婁總醫院我也曾參加一天的肺移植學術會議，由曾在多倫多及聖路易華盛頓大學的Dr.Patterson做專題演講。
馬吉爾大學及蒙特婁總醫院點滴
縱膈腔鏡:此項檢查是蒙特婁總醫院例行的檢查，原則上肺癌病人在做肺切除前先做縱膈腔鏡切片檢查，如沒有淋巴節轉移，才做肺切除手衛。若有淋巴節轉移，則放棄手術探取別的治療方式，此觀點與我在日本東京國立癌症中心進修時（此中心並不用縱膈腔鏡檢查）的觀點截然不同，日本方面只做電腦斷層檢查，只要能切除，不管有無淋巴節轉移，逕進行肺澈底切除手術。
在蒙特婁總醫院所看到的胸腔外科手術，因其他的胸腔外科手術與國內相差無幾，故不願花更多的時間在此方面。在外科部學術討論會中，曾經邀請魁北克省的空中執護專家，做了很詳儘的演講，他們的空中救護系統是利用專職飛機運送病人，配備有急救設備與器村，但因加拿大北部冰天雪地，故空中救護工作實在非常辛苦。蒙特婁總醫院是蒙特婁地區之Trauma center 在80 年7 月參觀時我覺得規模並不如美國辛辛那提醫學中心，但經過一年的時間，硬體、軟體的擴充實令人驚訝，但因此行的重點不在急診，故花在此方面的時間亦相對地減少。
外科實臉室:
馬吉爾大學的外科實驗設在蒙特婁總醫院，住院醫師第三年可花一整年的時間進行動物實臉，此種制度可使得年輕往院醫師建立良好的實驗基礎，對整個醫學中必發展助益良多。動物實驗室設有專任外科助理，麻醉氣管插管及器械準備，甚至靜脈注射，抽血等皆由助理處理，故醫師可省下不少時間，此點是我們所欠缺的。
其他活動
觀摩醫學生教學：
醫學生在三、口年級時恰好在醫院見習，並且有小組計論會，邱教授鼓勵我參加他的教學，獲益不少。
胸腔心臟血管外科住院醫師的考試：
因邱教授曾負責主持加拿大胸腔心臟血管專科醫師甄審，蒙特婁總醫院也有其他醫師擔任考試委員，故儘量利用時間替他們練習考試，以增加他們的臨場經臉，因邱教授亦希望我多了解，讓我在旁觀察。
在馬吉爾大學的生物統計課程，教師為流行病學的醫師，我參加他們每星期的兩堂課（每堂課兩小時），學習一些統計方法及概念。也參加動物實驗課程，由多位專家負責講授，同時在動物實臉室裡有各種動物實臉的實際操作，包括如何提、抱、控制動物，腹腔注射，血管注射，肌肉注射，氣管插管等等手術小技巧。在馬吉爾大學醫學院，有一獨立且藏書相當豐富的圖書館，在蒙特蒙特婁亦有一內容豐富的圖書館，電腦查詢資料相當方便，但圖書館的裝璜不如成大醫學院漂亮。蒙特婁總醫院的ICU 才10 餘床，不夠使用，但在照護病人方面品質相當好，許多極危險病人均能挽救回來。
生活與旅遊
11 月初曾利用假日到紐約三天，在一位台南醫師朋友盛情邀請下，參加了紐約一日遊，巧的是導遊兼司機者為高雄同鄉。紐約的交通、摩天大樓、百老匯劇院精彩節目等皆令我大開眼界。不過在紐約最有意義的是能與過去在三總的胸腔外科主任姜希錚醫師再度見面，歲月不饒人，看我年輕而入中年，而他由當時的中年進入老年，這之間也只是離別一、二十年吧！8 月底租車與黃醫師一家人到魁北克旅遊，參觀魁北克軍事博物館，多少了解當地英法戰爭的始末。會見了闊別已久的同學黃湯興醫師（放射科醫師），並參觀他所服務的醫院（一年前才蓋好的醫院），約有二百床，設備新穎，建材皆屬上等，動線良好，尤其放射科儀器皆新穎與自動化，最先進的儀器在此都看得到，同時因整個部構思均出自他本人，故相當方便，工作效率極高· 這是未進到這醫院時令我料想不到的· 值得一提的是，儀器、場地院方提供，收入卻由科內自行分配。也利用假日與教會教友及黃睦舜醫師一家人一齊遊加拿大國家森林公園賞楓，坐船遊湖，色彩繽紛的楓葉真是美不勝收、水光粼粼叫人留連忘返。在加拿大有不少的中國移民，透過報紙或電視· 他們都極關心台灣的各項消息，特別走81 年12 月19 日的立法委員選舉，更是注意。而許志三牧師所主持的教會（台灣基督教會），會友均為來自台灣的同鄉，藉著每個星期的禮拜，認識他們，使得我在異鄉亦能感受到濃濃的人情味。聖誕節前夕，醫院除急診外均無其他活動，故結束進修課程，直飛多倫多，訪友“參觀科學博物館，停留五天，逕搭飛機返回台灣，結束半年的研修課程。
小經驗:在加拿大若提早一、二星期訂機票，可省下不少費用，如預先購定只需一百餘元加幣，若臨時購買則需要七百元加幣。
加拿大的醫療制度: 加拿大的醫療制度為全民保險，優缺點互見。外國人在此看病費用極高，光是初診掛號費就需要195元加幣（合台幣約4000元），而診察費、手術費也都另計，故若無保險，醫療費用的付負擔實在驚人。據說一些心臟疾病患者因排不到手術而到鄰近美國開刀，此實為全民保險的缺點。
實際的收獲
在半年的進修遲程中所獲得的有：
1、肺移植方面：臨床、動物實臉方面均有心得，盼能在衛生署的許可下，將來能在成大進行肺移植手術。2、動物實物與研究的精進：在馬吉爾大學外科實驗室所學到的實驗技巧，讓我在這方面的思路及研究方法上受益不少。3、論文寫作方面：在邱教授傾囊相授下，獲得不少的啟示。4、加拿大醫療系統的瞭解：由原先所了解加上過去的參觀訪問，因為這次的實際經驗更加了解加拿大的醫療制度。5、生活經臉:生活習慣、交通、人情風習的了解，同時認識國外朋友，並比較台灣與北美地區醫學的差異。
心得感想
1 、我對我的工作有著一份熱愛，希望籍此行能在工作上有所發展與突破。而手術技巧、實驗室經驗、研究思路都有所增進。2、由大陸的劉醫師及奧國醫師受到不同待遇得到啟示，不管是個人，甚至是國家，能擁有特殊長才，方能在此競爭的時代中立足。3、對文章寫作、計劃構思、教學方面有更進一步的信心。4、一個外科醫師，不僅是一個技術者，而應同時是具備有科學家及藝術家、思想家的心境融合，才是外科醫師的完美境界。5、國外的中國人殷切的期望台灣能夠自由、安全。6、能有不斷的短期訪問進修，使我的工作更容易推展。7、籍此機會與外國專家接觸，是值得高興的一件事。
最後感謝校方、醫學院、醫院給我此一機會進修，在邱教授的指導，黃睦舜醫師的照應，醫院同仁特別是林錫璋主任及賴吾為醫師在我出國期間代理我的工作，讓我無後顧之憂，在此表示十二萬分感謝。
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