吳明和教授

胸部外傷(10789字)吳明和 (於2003.1.28整理)

胸部外傷可造成張力性氣胸、大量血胸、心包膜填塞、外傷性橫膈疝氣、心包膜破裂、氣管和支氣管破裂、連枷胸、肺挫傷、心肌挫傷、心肌破裂、主動脈剝離、食道破裂等情況。張力性氣胸：(機轉) 張力性氣胸 通常是由胸部鈍傷所引起肺組織之損傷，吸氣時空氣從損傷之肺臟組織溢漏至肋膜腔，吐氣時空氣堆積於肋膜腔內。傷側之胸內壓增加，造成縱膈移位至對側，影響通氣，進而使上腔及下腔靜脈受扭曲及壓迫而阻礙血液回流至右心，最後，心輸出量降低及全身靜脈血液滯留。(臨床表現) 傷患有嚴重氣喘、血壓偏低、甚至有發紺現象。理學檢查可見患側之胸廓比健側鼓脹，且不隨呼吸而起伏，聽診往往聽不到呼吸音，叩診似鼓聲，患者呈現極度的呼吸困難，不安及急躁，脈搏快而弱。當胸腔內之靜脈受到壓迫，全身靜脈會發生滯留現象，頸靜脈明顯鼓脹。在許多病例中，還會出現皮下氣腫，其範圍包括整個胸部、頸部以及臉部，使患者的外觀顯著改變。(實驗室檢查及診斷) 診斷須依據臨床表現及空針抽吸。切勿浪費時間照X光或插氣管內管，如此只有讓病情更惡化。(治療) 張力性氣胸需要緊急予以胸腔減壓，通常於患側前胸第二肋間處快速插上14-18號針頭，如有氣體衝出，則診斷可確定，再快速插上胸管。大量血胸：大量血胸是肋膜腔內堆積血量超過1500 ml 。(病因) 鈍傷及穿刺傷皆可以造成。(臨床表現) 臉色蒼白，血壓下降，休克，患側聽診時無呼吸音及叩診時有濁音。因胸內積血影響呼吸，而出現低血氧症狀，產生不安、焦慮、呼吸困難等。由於血量不足，頸靜脈通常呈現扁平，若因大量血液壓迫縱膈腔，頸靜脈可能會有鼓脹情況。通常氣管是不會移位。(診斷) X光有血胸現象，經肋膜腔放液證實為血液。(治療) 提供100%氧氣，開始輸液及輸血。通常若有以下情形者須馬上開胸探查: (一)出血量 > 1500 ml，且X光追蹤猶有血胸現象，表示尚在持續出血; (二)出血量 > 1500 ml，且血壓不穩定(低血容性休克); (三)胸管連續6小時，每小時 >100 ml，或連續3小時，每小時 >200 ml 鮮紅血流出。心包膜填塞：(病因) 心包膜填塞 是指心包囊內有血液堆積，影響心臟功能。心臟之穿刺傷及鈍傷皆可引發心包囊內出血。(機轉) 心包膜是一種缺乏彈性之纖維膜，當血液開始充滿心包內，心臟的活動功能會逐漸受到影響。心包腔內壓力增加，心室的擴張受到妨礙，以及在舒張期時，阻礙血液完全地回到心室，結果心臟在每次跳動打出去之血量減少，使得整個心輸出量減少，血壓下降，但靜脈壓會昇高，頸靜脈亦變得鼓脹。(臨床表現) 受傷部位多在左前胸，有35-65%患者會出現低動脈壓、高靜脈壓及心音減小等所謂Beck氏三徵。不過這些徵候並不是經常出現，反向脈也是被認為一種典型徵候但也不是經常出現。(實驗室檢查) 若時間許可，應快速做心臟超音波檢查。(診斷) 靠高度警覺性。臨床上胸部外傷患者如果給予大量輸液後還是持續低血壓( < 90 mmHg) 或中心靜脈壓( cvp值)不斷上升( > 15 cm H2O)，頸靜脈異常鼓脹，則應當懷疑心包膜填塞之可能。心包填塞及張力性氣胸之間需給以鑑別診斷；因為二者皆可能呈現生命現象變壞以及頸靜脈鼓脹。(治療) 急性心包填塞，祇要從心包內抽出20至50西西量的血，即可改善心輸出量與血壓。心包填塞是非常緊急的情況，如果不施心包放液術，很快導致心臟活動停止。但是儘量避免盲目心包膜穿刺引流，以免造成進一步損傷。一經診斷確立，應馬上準備送手術室行開胸或正中胸骨切開探查。如果手術室無法立即準備妥當，且血壓持續下降，則應在急診室直接在劍突下方行心包膜切開減壓引流(subxiphoid pericardiotomy) (圖-4)。外傷性橫膈疝氣(流行病學) 大約5%的胸部及腹部外傷的病人有橫膈膜破裂。多處外傷的病人，卻因其他外傷部位引起重視，而忽略橫膈疝氣之存在。少數橫膈疝氣的病人，經過數月或數年才無意中被發現。並非所有橫膈破裂，在受傷當初，即刻造成橫膈疝氣。祇因腹部器官延遲進入胸腔，缺少早期橫膈疝氣之症狀，手術前不易查覺疝氣之存在，因此所造成之併發症及死亡例隨之增加。(病因) 造成橫膈膜破裂可分成兩類，一是刀傷或槍傷之直接型。二是挫傷引起之間接型，如車禍或高處摔傷。直接型係刀子或子彈直接傷及橫膈膜。經由破洞，腹腔器官進入負壓之胸腔內，即所謂的橫膈疝氣。在呼氣狀態下，甚至由前面第三、四肋間也可傷及橫膈膜。此類病人之橫膈裂傷較容易被發覺，救治效果良好。間接型者，係因車禍或高處摔傷等所致之挫傷，因突然壓力之改變而造成橫膈膜破裂，腹內之器官隨之進入胸腔或延遲進入胸腔(圖-3)。此類病人較容易造成延誤診斷。(機轉) 外傷性橫膈裂傷無法自然癒合。顯然的是由於深吸氣時，肋膜腔及腹膜腔之間壓力差異可超過100 公分 水柱以上。這種壓力差可促使腹內器官進入胸腔內。尤其左側橫膈膜無肝臟之保護與緩衝。多數橫膈膜受傷發生在左側。右側因肝臟保護與緩衝，發生比例顯著減少。左右之比約60-80%：15-20%，而少部份病人，約2-3%兩側橫膈膜外傷。曾有文獻報告，下胸部刀刺傷約15%合併橫膈受傷，而槍傷在同部位卻高達46%產生橫膈膜受傷。穿刺傷引起橫膈裂傷由1公分 至4公分 ，兩側皆可，造成疝氣者多屬於裂傷較大者，8 -12公分，且位於左後側部位。橫膈膜在左後側方較其他部位薄弱，因此嚴重挫傷，以此部位產生破裂導致橫膈疝氣者為多。橫膈疝氣病人，被送到醫院急診室，血壓易低於 80m mHg。據記載，至醫院急診室呈嚴重休克狀態之外傷性橫膈疝氣之傷患被救活的機會近於零。自受傷至往後症狀綿延可分為三期：(一)急性期(二)不易察覺的遲緩期(三)腸胃阻塞期。急性期即受傷至原受傷恢復為止，此期間不易測出橫膈疝氣之發生，尤其在間接性受傷的患者。橫膈膜破裂，在穿刺傷的情況下，因開胸手術或開腹手術時容易被察覺。遲緩期，長者數十年，受傷後無嚴重的呼吸症狀或腸胃症狀，僅感覺上腹不適。腸胃阻塞期，即被崁頓之器官造成阻塞而症狀明顯。進入胸腔之器官包括胃、脾臟、大腸、網膜、小腸及肝臟。左邊橫膈疝氣以胃佔大部份。(臨床表現) 多數病人受傷時，胸部下方及腹部上方疼痛，血壓降低，呼吸困難、咳嗽、心跳加速。在遲緩期，因為腸胃及循環系統受壓迫，而造成胃腸不適及呼吸循環的症狀。在阻塞期容易引起便秘，噁心，嘔吐，腹脹，與一般腸阻塞症狀相同，身體症狀，急性期較不明顯，此後遲緩期，疝氣形成後，呼吸時，胸壁之起浮較小，扣診聲音改變，呼吸聲減少，肋間壓痛，腹痛，心臟往右移，胸部可聽到腸蠕動聲。若大量腹腔器官進入胸腔中，外觀理學檢查時，腹部即可見明顯地凹陷現象。(實驗室檢查)一般胸部X光可懷疑或直接顯示橫膈疝氣。X光疑點包括(一)單側的橫膈上昇(二)肋膜腔積液(三)橫膈膜不清加上枝狀肺萎縮，(四)縱膈腔移位。明顯的X光現象包括(一)橫膈的正常影像消失(二)橫膈膜上有非尋常的影子，包括腸氣成多處之氣液面。進入胸腔之器官如無氣體者，可造成白色一片，如崁頓腸子或胃也易誤為肋膜積液。幾乎所有橫膈疝氣病人皆有異樣的X光顯影。但正常胸部X光無法排除外傷性的橫膈破裂之可能性。胸部X光檢查前插入胃管可幫忙一部份橫膈疝氣病人的診斷。腸胃道顯影照像包括上腸胃檢查或大腸鋇劑灌腸攝影檢查可查出疝入胸腔的情況。典型的現象包括(一)橫膈膜上顯示會有顯影劑之胃或腸。(二)腸胃之流向突然阻斷(三)胃排空延遲。顯影劑之選擇，在阻塞或有壞死之虞時僅採取水溶性顯影劑。但緊急病人不必為了顯影照像而延誤手術時機。(診斷) 無論外傷型態是屬於刀傷槍傷之直接型或車禍受傷之間接型，祇要隨時考慮到橫膈裂傷的存在，診斷才不致於遺漏。一旦胸腹外傷，尤其前第四肋間以下之穿刺傷，如產生以下現象需要考慮橫膈疝氣，(一)肋骨骨折(二)呼吸困難(四)上腹部下胸部疼痛並延至肩部(五)胸部下部異常之濁音或鼓音(六)縱膈腔移位(七)胸腔內腸音。下胸及上腹穿刺傷的病人早期手術可探查橫膈膜之裂傷。未造成橫膈疝氣之前加以修補。如下胸刺傷病人未加以手術，一部份橫膈裂傷傷患無從查覺。普通而且實用的診斷工具仍是胸部X光。幾乎每位橫膈疝氣病人多少X光顯示異常。如有疑問需鑑別，則胃管插管，上胃腸道攝影，鋇劑灌腸，氣腹照像，胸腔鏡等以資診斷。由病程，物理檢查，加上X光，大部份病人手術前可獲得診斷。(治療) 祇要橫膈疝氣之診斷確定，即需手術，防止腸胃之阻塞，避免腸胃不適、腹膜炎，並可以改善呼吸循環。手術方式，採取開腹術及開胸術兩種，或同時採用。開胸術大多由第八肋間進入。依受傷至手術間膈有所不同。外傷初期，經腹部修補橫膈膜，可以同時處理腹腔內器官之外傷。但是慢性橫膈疝氣，容易造成以進入胸腔之腹內器官與肺、肋膜等黏連厲害，需小心分離。由胸部修補橫膈膜，同時使腹內器官復位容易，因此採取開胸術為佳。慢性橫膈疝氣，大腸進入胸腔，手術前需要大腸準備，包括清潔灌腸及給予藥物，以避免手術期間，傷及大腸引起嚴重腹膜炎等後果。橫膈膜修補以不吸收之縫線為主，單純縫合。少部份病人無法單純縫合，需要人工腹膜修補。(手術前護理) 血壓之維持，胃管插管以引流胃腸內液及空氣，以防止進入胸腔內之腸胃膨脹，影響呼吸。必要時先行氣管內插管。慢性橫膈疝氣，大腸進入胸腔者，先行大腸灌洗之準備。(手術後照顧) 手術後 一兩 天最好使用呼吸器，如呼吸仍無法順暢，呼吸器延長使用數日。單純裂傷之傷患，癒合迅速，可以考慮不使用呼吸器。但是胸管引流照顧，病人深呼吸及咳嗽仍需要積極給予鼓勵，以防止肺萎縮之合併症。(預後與合併症) 合併症發生於胸部者，有氣胸，肺炎，膿胸，血胸及呼吸衰竭。發生於腹部的有出血，腹膜炎，大腸廔管，十二指腸廔管，傷口裂開，疝氣復發。死亡率約10-20%，而單純橫膈膜裂傷，早期手術，死亡率極低。心包膜破裂(流行病學) 1831年，Stokes首先描述一年輕人，被水車擊傷後，造成心包膜破裂，心臟往右移位。此後，病理學家收集更多因挫傷引起之心包膜破裂甚至心臟疝出崁頓之病例。(機轉) 依破裂部位可分為肋膜心包膜及橫膈心包膜兩部位或兩者合併發生。因部位不同而產生其特殊問題。左側肋膜心包膜破裂為數較多，數公厘至數 十公分 不等，裂縫在膈神經之前或後，呈縱走，最易產生心臟疝氣及崁頓。右側亦同，但為數較少。橫膈心包膜破裂可單獨發生也可合併橫膈膜破裂，更可延伸至左、右肋膜心包膜，腹內器官如胃、腸、腸系膜可疝入，部份發生崁頓。通常在橫膈膜破裂之診斷下，手術時同時發現。心包膜係一堅韌之纖維膜，造成心包膜破裂，其頓傷外力需強大且瞬間發生，因此，造成其他器官合併傷害也多，如多處肋骨骨折，心肌受損，心肌挫傷瘀血或破裂，心瓣膜損傷、血胸、縱橫腔血腫、氣管支氣管破裂、腹腔出血、腸破裂、骨折、頸部外傷等合併多處外傷。(臨床表現) 因強力外傷而易造成各種合併症狀，如胸痛、呼吸急促、血壓下降、中心靜脈壓增高、心音變遠不清、心律不整。如胃腸疝入橫膈心包膜，可造成腸胃阻塞，血液循環不良等症狀。肋膜心包膜破裂如僅為數厘米，則血液循環動力影響不大。如心包膜破裂過大，並未造成疝氣崁頓現象，對心臟影響也不太大，尚不致危及生命。但如裂縫在8 -12公分，且位於橫膈膜上數公分，則容易造成心臟崁頓，心臟因而跳動變慢甚至停止。橫膈心包膜破裂可造成心包膜腔與腹腔相通，也因此使得腹腔之器官如胃、腸及大網膜進入心包膜腔，不祇影響腸胃道，也影響心臟跳動功能。(實驗室檢查及診斷) 多數心包膜破裂病例，死前未曾得到診斷。某些病例之發現則因其他診斷在開腹術或開胸術時意外發現。外傷史，胸部X光發現多處肋骨骨折，心包膜腔氣腫，心臟移位，不明原因休克，中心靜脈壓上升，心電圖改變，如心律不整，心房顫動。超音波及動脈攝影可協助診斷。(治療) 肋膜心包膜破裂，發生心臟崁頓的時機不定，為預防突發心臟停止，祇要得到診斷，需要開胸修補或擴大破洞，以面免造成崁頓之虞。開胸術可於左前第五肋間，或行胸骨切開術，由腹部手術無法看到肋膜心包膜破裂。如橫膈心包膜破裂可採行經第七、八肋間開胸術，但如破裂僅限於橫膈心包膜下部，雖無合併橫膈膜破裂，腹腔仍需同時打開才不致被忽略。氣管和支氣管破裂(流行病學) 胸部挫傷可引起氣管和支氣管破裂，其中支氣管破裂約佔80%。(病因) 胸部挫傷引起氣管和支氣管破裂，不一定合併肋骨骨折。年齡30歲以下的傷者，由於肋骨韌性和彈性較大，肋骨骨折機會較少，尤其小孩子肋骨彈性較大，即使胸部內部受傷嚴重，氣管或支氣管已破裂，而肋骨仍完整。年紀大者，肋骨脆弱，容易骨折。(機轉) 由於胸部前後受撞擊，當喉頭緊閉，深吸氣狀況下，作用力牽引在支氣管的特殊部位而造成支氣管的破裂或斷裂。也可以說，當壓力或撞擊力作用於前胸或後背，則前後徑驟然變小而左右徑驟然增加，由於肋膜腔負壓，肺部緊貼胸壁內面，隨著經兩側而造成一股拉力而作用於主支氣管與氣管交接附近。通常造成的支氣管破裂或斷裂就在距氣管分叉2公分 處。左側主支氣管較長，與氣管所成的角度較大，周圍又較少支持的結構，發生斷裂較多。主支氣管破裂，多為橫斷，完全斷裂或黏膜及周圍組織完整，而軟骨斷離。(臨床表現) 氣管支氣管破裂可發生縱膈腔氣腫，深頸部氣腫，皮下氣腫，胸痛，呼吸困難，咳血，咳嗽，或可見氣胸。呼吸道破裂，造成出血、氣胸、遠端肺萎縮、胸痛等皆可引起肺功能不足、呼吸困難。支氣管破裂病人至少70%有氣胸。因為縱膈膜延伸至頸深部肌膜，所以支氣管破裂容易引起縱膈氣腫、頸深部氣腫、皮下氣腫。而頸深部氣腫可顯示於一般胸部X光片上，為早期很可靠的症候。嚴重胸部挫傷造成氣胸、血胸、肺挫傷、肺內出血，直接影響肺泡內氣體交換，形成缺氧。可因疼痛、缺氧、大出血而引起血壓下降。支氣管血管破裂，肋間血管破裂引起血胸而肺動靜脈引起血胸仍然有，但為數不多。(實驗室檢查及診斷) 一般胸部單純X光攝影，可能顯示正常，這情況多發生於支氣管軟骨斷裂而其內外軟組織完整之傷患。後期因肉芽組織形成而致支氣管通道部份阻塞或完全阻塞，造成肺萎縮。胸部X光顯示後期的肺一側白影。在此類病人大多在X光顯示出來之前已有呼吸困難的症狀。受傷初期胸部X光攝影可能顯示縱膈氣腫，深頸部氣腫，皮下氣腫。這現象發生於支氣管破裂而未殃及縱膈部肋膜者。縱膈肋膜破裂則合併有氣胸。胸部電腦斷層攝影，可檢查出支氣管破裂後期因肉芽組織而造成支氣管狹窄處及遠端肺病變。氣管鏡檢查是確定氣管和支氣管損傷不可缺的步驟。X光攝影不一定能告訴我們是否有支氣管破裂，而支氣管鏡能告訴我們破裂部位，破裂情況。由於98%的破裂在主支氣管以上的呼吸道，因此支氣管鏡檢查診斷率相當高。由受傷至診斷確定可能24 小時內可查，也曾經經過19年後，才查出者。受傷後即刻顯出支氣管破裂症狀者屬於開放性。受傷後2-3週發生症狀者多由於受傷部位引起狹窄。(治療) 氣管支氣管破裂的治療根據1.受傷至被發現期間2.支氣管破裂的程度3.支氣管破裂遠端的肺部情況。治療可因發現時間早晚略述如下：1.早期(受傷後24小時內)：嚴重氣胸，先作胸管引流而後行緊急開胸術。發現支氣管嚴重破裂需緊急縫合(圖-5)。在無法避免情況下，才實施肺或肺葉切除。2.中期(受傷後2-14天)：當病人受傷初期幸存者，肉芽組織逐漸形成，造成支氣管狹窄。病人漸感呼吸困難，即可去除肉芽組織或進一步實施開胸術，切除狹窄部位，兩端吻合術。3.後期(受傷兩週後)：切除狹窄部位，實施兩端吻合術。如遠端肺部已感染，膿瘍或支氣管擴張，即實施肺或肺葉切除術。手術技術方面：開胸術實施支氣管初步縫合或兩端吻合術。縫合時，材料以可被吸收，反應較小的線為佳，為了避免肉芽組織之過份形成，縫合時盡量讓線頭留到支氣管外。實施支氣管縫合前先各個肺單位支氣管，肺葉支氣管抽吸出內面存留液。支氣管縫合處縫合好後，以縱膈腔內組織或肋膜覆蓋縫於其上，可增加癒合。手術後第三天以支氣管鏡清除支氣管縫合處的結痂。(預後)：手術後果良好，可讓傷者肺功能在一年內漸漸恢復近於正常。氣管和支氣管破裂的死亡率約30%。在死亡病人中有55%在受傷一小時內死亡，45%在數天內死亡。連枷胸(流行病學) 在重大的胸部外傷中連枷胸約佔22%，另外根據統計有連枷胸的患者 64%有頭部外傷，而有46%病人有其它胸部損傷現像，如血胸、氣胸、縱膈腔或肺部損傷。(機轉) 連枷胸可在許多種意外的狀況下發生，如從高處落下，胸部被重物挫傷，但最多的原因還是機動車事故所造成的胸部挫傷，使三根以上肋骨骨折且每根肋骨有兩處以上骨折(圖-6)，致使這一部份的胸壁與其餘部份的胸壁在呼吸運動上不一致即產生所謂的逆常性呼吸(圖-7)。(病因) 連枷胸是因多發性肋骨骨折而使胸壁失去穩定性，其造成換氣之障礙有三種原因。第一種是肺實質的損摥，儘管胸壁的不完整是我們最早注意到的地方，但肺實質的挫傷是最重要的生理異常。第二種是胸壁的逆常性呼吸運動會導致胸腔之擴張不足及呼吸時能量的耗損明顯增加。第三種是肋骨骨折的疼痛會導致換氣不足。(實驗室檢查及診斷) 胸部的視診及觸診是特別重要。視診主要是察胸壁之非常規運動，而觸診之重點在於何處有壓痛感及骨輾軋聲 (crepitus)。連枷胸剛開始被忽略的原因最常見的是肌肉的 支撐及 醫師的重點放在其它器官的傷害。故一張品質好的胸部X光片是相當有幫助的，另外動脈血氣分析也要做，且病人要用血氧量計 (oximeter) 來監測。(治療) 對於連枷胸的最大爭議在於治療方面，其發展從早期的機械式固定  到後來用氣管插管做內固定而到最後用選擇性氣管插管併輔以積極止痛及肺部清潔之加強。在1950年代以前機械性固定是治療的主流，但最近它的使用規則有限，除非病人同時接受開胸手術才考慮此法。1950年代以後用氣管插管加上正壓換氣則比較流行。開始是所有連枷胸的病人均有做氣管插管但1975年 Trinkle 等人提出對較嚴重之病人才施行選擇性插管，而其中最重要的有五類病人(休克、頭部外傷、須立即接受手術、一開始即有肺功能損傷、呼吸狀態變壞)最需要做氣管插管。此外肺部的清潔及疼痛的控制也愈來愈受重視。肺部的清潔包括經常抽痰，肺活量訓練器(spirometry) 的使用，姿勢性引流及對特定病人做支氣管鏡抽痰。而疼痛的控制則包括止痛劑的使用及肋間神經的阻斷。Ahmed 在1995年報告以肋骨內固定治療連枷胸比氣管插管做內固定，其結果為佳，病人康復快，合併症少，外觀及功能佳。肺挫傷(流行病學) 肺挫傷在重大胸部外傷病人中約佔 30-75%，單純肺挫傷患者之死亡率大約為11%，如有合併其它器官傷害時其死亡率可增至22%。(病因) 肺挫傷最常見的病因還是機動車意外致使胸部撞擊到方向盤或車門，另外從高處落下，胸部撞擊頓物或高速子彈穿透也可能引起。(機轉) 肺挫傷這個名詞代表一系列之胸部損傷，尤其是鈍傷所引起之肺實質的損傷，其中包括肺挫傷、肺部撕裂傷及肺部血腫。而這三種中以肺挫傷最常見也最嚴重，其組織學的變化為血液及蛋白質滲入肺泡及肺的間質中。這種會刺激肺之分泌增加以致造成肺澎脹不全及肺實質化。而肺血腫則是肺中有不正常之血液聚集，這現象可由電腦斷層攝影很清楚地診斷出來。(臨床症狀) 病人有呼吸急促或胸痛的情形。另外血液或分泌物可造成咳嗽及咳血的現象。肺血腫，肺澎脹不全或肺部感染時可引起發燒。病理學檢查中最常見的現象是呼吸急促及聽診時肺中有囉音。(實驗室檢查及診斷) 胸部ｘ光的表徵可由很小的斑狀浸潤到肺質實化等。肺血腫其 X 光的表徵則為從一開始朦朧且界限不明的病灶到自行吸收前數天會變成界限分明的小節。胸部電腦斷層掃描對肺挫傷最敏感，也是對偵測其擴展情形與胸部其它相關連的傷害最有幫助的工具。並且能在胸部ｘ光片尚沒有表徵前可早期發現病灶。但必須考慮胸部電腦斷層是一種價錢昂貴的工具，且往往病人在ｘ光上沒有病灶，臨床上也大多沒有徵狀，故此檢查不一定需要。(治療) 治療肺挫傷，重點在於止痛，保持肺部的清潔及對換氣衰竭的病人作選擇性的氣管插管。心肌挫傷(流行病學) 胸部鈍傷造成心肌挫傷的發生率大約在3％－76％。(病因機轉) 胸部鈍傷可能造成心肌挫傷，甚至外傷局限在腹部，也可能產生致死性心律不整。屍體解剖時證實有心肌受傷的病人，被認為曾經受到震盪。(臨床表現) 心肌挫傷的臨床表徵不一，可能被其它顯著的器官傷害所掩蓋，但非肋膜性的胸部疼痛是大多數病人的主訴，且如提供氧氣則病人症狀可能減緩，但用三硝酸甘油酯對病人卻沒什麼助益，因此其臨床症狀往往類似急性心肌梗塞，且可能產生致死的心律不整。(實驗室檢查) 心電圖是預估心肌挫傷與其併發症的最好工具。然而，心電圖判讀旳可信度還存在一些問題。右心室心肌是最常受到傷害的組織，但是心電圖所接受的電位，大部分來自左心室。心肌挫傷時，最常見到的是竇性頻脈，以及非特異性的ST-T波變化。CPK-MB酵素已經被廣泛與 EKG並用，來定義心肌挫傷，但是心肌酵素可能會導致誤解，原因是右心室是最常見的挫傷之處，但其相對上含較少的心肌組織，故傷到此處可能只釋出少量的CPK-MB。如單靠這種酵素來診斷心肌挫傷則大約有40%病人會被遺漏，另外如CPK-MB 升高也不能代表心肌一定有挫傷， 因這種酵素也可因其它的器官損傷而升高。二度平面心臟超音波的一些特色，使得它成為一項有用的診斷工具。(治療) 老年人，不穩定的患者，病人先前有心臟病史或病人有明顯的心電圖變化者應住進加護病房觀察24到72小時，這些病人令他們臥床休息，並給予氧氣補充及麻醉劑來減輕痛苦。CPK-MB酵素在24小時內，每８小時做檢查。二度平面心臟超音波可以用在一些選擇性的病人。如病人發生心室性心律不整則治療方式如同急性心肌梗塞的病人。併發症可以在受到心肌挫傷後的不同時間發生。幾乎所有嚴重的心律不整，都在受傷的24小時內發生。心臟衰竭是很少發生的，胸部鈍傷之後如果發生低血壓，要先設法排除出血性休克。心肌破裂(流行病學) 胸部頓傷後所造成心肌破裂相當少見，要估計其發生頻率相當困難，有報告報導心肌破裂發生的位置右心房佔26%，右心室佔28%，左心房佔19%，左心室佔27%。(病因機轉) 與心肌挫傷相似，另外心肌穿刺傷也是原因之一。(臨床症狀) 心肌破裂通常立即發生於車禍之後，但也有相當少的病人因為心肌神經官能病變造成心肌軟化及破裂，所以在心肌挫傷之後二個星期會豪無示警地突然發生，如果心包膜是完整的，則立即的心肌破裂會以心包填塞來表現；此時表現的症狀大多為低血壓及中心靜脈壓上升。此類患者約1/4有頭部，胸部及上頸部發紺的現象，如果心包膜及心臟也同時有破裂，則病人心肌破裂情形也就相對地十分嚴重，此時病人多以出血性休克來表現，大約有2/3的患者在發生的當場就死亡。(實驗室檢查) 心臟超音波是一種診斷心包膜積液的工具。假如懷疑病人心肌破裂，此時做其它的檢查可能都是多餘的，只會拖延對病人的照顧。對於有生命徵象的病人或許可以作心包膜穿刺，但如沒有結果也不能排除心包膜填塞的可能性。(治療) 欲以手術修補來治療心肌破裂的病人，手術前輸液的補充是必須的。心包膜穿刺術可當作一種暫時的方法，但若高度懷疑心肌破裂，立即要做緊急的開胸手術。當病人送來急診處時仍有生命跡象者，此類患者死亡率仍超過50％。其它胸部挫傷造成心中膈缺損及瓣膜傷害則簡述如下：中膈缺損： 1. 臨床徵狀：心臟衰竭，心雜音，心律不整，心傳導系統障礙。  2. 診斷：如病人有左至右的分流則胸部X光會出現肺動脈擴大的情形，利用Swan-Ganz 導管採右側心臟的血液也可診斷是否有左到右的分流，心臟的血管攝影亦可作診斷。3. 治療：心律不整及心臟衰竭採內科治療，如心臟衰竭以內科治療無效則中 膈缺損應用外科方法修補，至於傳導系統障礙須植入心臟節律器。瓣膜傷害：  1. 臨床徵狀：心雜音，心衰竭。2. 診斷：以心臟超音波及心導管來診斷。3. 治療：如果病人無法以內科方式治療則應作瓣膜置換手術。主動脈剝離(流行病學) 車禍意外造成胸部鈍傷的病人，常見的死因之一是胸內主動脈破裂。此類死亡傷患超過80％，其主動脈之外、中、內層均破裂，造成受傷位置的嚴重出血。存活的病人，縱使動脈外層仍是完整的，但仍有完全破裂的危險性存在，如果診斷較延遲，則有30％的存活病人在６小時內死亡，另外20％的病人在24小時內死亡。(病因及機轉) 主動脈剝離主要是因為高速下緊急減速造成傷害。升主動脈及降主動脈是可移動的，而動脈弓位置固定，所以減速產生的剪力可以引起動脈壁的撕裂或破裂，20%的撕裂傷通常是多發且橫切面發生。超過80％的撕裂傷發生在左下鎖骨動脈遠端的降主動脈位置(圖-8)，而升主動脈是第２個好發的位置。(臨床表現) 胸痛，兩肩胛骨間的背痛，呼吸急促是最常見的症狀，其它如聲音沙啞，吞厭困難或哮喘則較少見，另外四肢因缺血而疼痛也是診斷的參考。(實驗室檢查) 胸部x光首先應注意到縱膈腔是否變寬，這個異常影像大約有90%的敏感性及10%的特異性。其次要注意主動脈弓是否變模糊，其它胸部x光的發現則較不常見但較具特異性，例如左側主支氣管向下偏離，食道或鼻胃管向右偏及氣管或氣管插管向右偏離等，大約有7%的主動脈剝離患者其起初的胸部x光是正常的，因此臨床上如有懷疑則應該再作其它的診斷檢查，其中以主動脈攝影為最標準的診斷方法。此方法不但可確定診斷且可定出剝離處的解剖位置，因不同的位置其手術方式亦不同，且大約有20%的病人有多處的剝離，故確定解剖位置是比較理想。(治療) 立即診斷並緊急手術是唯一的治療方式。食道破裂(流行病學) 胸部鈍傷造成食道破裂相當少，診斷也較困難。(機轉) 通常發生在食道的下1/3處，其原因為胃中的空氣或內容物因下部胸腔及上腹部被擠壓而向上壓迫所造成。當食道破裂其內容物會散入縱膈腔，一但縱膈腔肋膜破裂則這些污染性物質會被胸腔內的負壓拉入肋膜腔內。(臨床表現) 食道破裂剛開始的症狀可能不明顯，沒有什麼特異性，且可能因病人有合併其它傷害而被忽略。最常見的症狀是胸骨下有肋膜性疼痛，並會反射到頸部或肩膀，可能也會有呼吸急促及呼吸困難的現象，早期的徵象則包括氣胸或縱膈腔有氣體存在，假如縱膈腔的氣體靠近心臟邊緣則心音聽起來可能像哈曼氏的咬碎聲，如果縱膈腔中的氣體繼續增加則會有皮下氣腫的現象出現。(實驗室檢查) 約有1/3食道破裂的病人起初其胸部x光是正常的。但還是應該小心判讀或許因此而發現小量的縱膈腔氣體，氣胸或肋膜積水，避免誤診。另外在頸椎x光中有時可以發現頸部深處有氣體存在而部份病人可在鼻胃管中發現血液。假如懷疑病人有食道破裂可作食道攝影，這是診斷的首要選擇，其它如食道鏡的檢查其敏感度就較低。有些學者曾提議先用 gastrograffin 作食道攝影緊接著以食道鏡來檢視。(治療) 食道破裂之治療包括輸液灌注，鼻胃管對胃的減壓及使用廣效性抗生素。當然患者應儘早實行手術修補，因延遲愈久死亡率愈高。

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挫傷導致咽喉與氣管完全斷裂

(吳明和寫於2002年)

    歷經十三年，我們成功處理過七位因頸部鈍挫傷因發咽喉與氣管斷裂案病案個案。其中六例均為年輕男性患者於騎乘機車時被繩索（曬衣線）絆住所導致。病患中只有一例有頸部表面皮膚之受損。而除了一個案斷裂發生在第二及第三氣管軟骨之間以外，其他六例皆斷裂在環狀軟骨及氣管交接處，原因是因為這個解剖部位相對而言較為薄弱所致。

   急性喉部氣管的損傷常見的症狀包括了呼吸困難、呼吸道阻塞產生的喘鳴聲以及頸部的皮下氣腫。在急診室的診斷需要病患創傷機制的詳細了解以及高度地懷疑、尤其是在頸部有鈍挫傷的病患，以及影像學方面包括X光及頸部電腦斷層影診。而緊急有效的處理則需要呼吸道通暢的立即建立，包括緊急氣管內插管（四例），插管困難則迅速改由緊急氣管切開術（三例）及支氣管鏡檢以確認病灶的位置，病患並需於住入加護病房中密切觀察。

   所有七例病患皆於同次住院接受後續複雜的喉頭氣管重建手術，成功的要件需要審慎的術前評估斷裂的解剖位置及是否有其他相關的器官損傷如食道…等等。經歷多年追蹤，所有的病患均達到良好的成果，皆可重拾正常的呼吸，保有長期呼吸道的通暢；唯有輕微聲音沙啞的後遺症，此為受傷本身導致聲帶的支配神經受損之故。

踏出國防校門37年

(吳明和寫於2006年9月11日)

民國58年畢業當天，大家穿着大禮服參加畢業典禮後，同學一批批的照相留念。自此以後，60多位同學中，至今37年來，個別經歷不同的生活旅程，南北不同或國家不同的醫療職場。在同學中，少數會有台灣南、北、中部各處移動。移動最頻繁的，我是其中一位，我移動的順序依序為：軍艦、梧棲、左營海軍總醫院、澎湖海軍醫院、台北三軍總醫院、左營海軍總醫院、高雄民生醫院、台北亞東醫院、台南成大醫院、屏東人愛醫院、台南成大醫院、成大醫院斗六分院。

在國防醫學院養成教育中，團體生活培育我們的合群及處事方式。早晚點名，上課在一起，起居在一起。在校中前兩年，我幾乎每天早上五點半起床，先跑操場幾圈，再在樹下或走廊自修。從小養成早上自修習慣，慢慢被團體生活改變，是好是壞很難說。國防醫學院在學最後兩年，在台北榮總見習與實習，開始孕育臨床醫師的基礎。畢業後第一年，隨著軍艦做為期兩月的澳大利亞友好訪問，有緣踏上異國國土，並見識當時正流行的迷你裙。祇可惜我們友好訪問後，隔年澳大利亞與我們斷交。

畢業後第二年，被分發到台中梧棲海軍醫院，這兒住了數百位結核病官兵，這是我三十多年來為病人治療結核病的開始。當時我僅會使用藥物，如今是藥物加手術。第三年改調至高雄左營海軍總醫院，正式走進外科醫師的行列。在那裡，我勤練手術，讓闌尾或疝氣手術在十幾分內完成，而且一再想突破自己，雖然已經到了極限。

畢業後第五年到三總，從第一年住院醫師幹起，接受完整的外科專科醫師訓練，專攻胸腔外科。民國六十七年底，回海總擔任胸腔外科主任。回到左營，不只胸腔外科，並自我訓練一般外科手術、小兒外科手術…等，但於學會發表時，仍儘量以胸腔外科為主。因自願至三總，與海軍簽約延長服務4年，因此我畢業後在軍方實際服務14年。民國七十二年退伍，改入高雄民生醫院。民國七十四年時，預知高雄醫療環境將大變動，如長庚要在高雄設醫院等，因此我辭去高雄民生醫院一職，改投入老 師施純仁 教授旗下，當時他在亞東醫院，還未當署長。民國七十七年成大附設醫院開幕，我開始加入成大行列，做胸腔外科，儘量發揮胸腔外科專長。又負責急診部，積極從事急診管理及規劃工作，所以亦擔任第8屆中華民國急救加護醫學會理事長。成大上任後，面對升等壓力，每天都要深夜才睡覺，半夜又經常有急診手術。醫學院教職生涯，由講師開始申請，而 後副 教授，一關比一關難，但是終究達到教授的目標。

歷經這麼多醫療環境，與各醫學院畢業生共同相處，我都很自豪的說，我畢業於國防醫學院。住院醫師洗練於軍方醫院，包括海軍總醫院、澎湖海軍醫院及三軍總醫院，勇於與其他醫學院畢業同道做良性競爭。

60歲後最大的期望是只作胸腔外科及醫學院教授，但没有想到奉命承擔成大醫院斗六分院之開創與經營。所承接之斗六分院原為國軍斗六醫院，此國軍醫院被精實化後，原有的土地建築物及醫療設備，都移轉給成功大學，可能因為我出身軍方醫療背景，或較容易吃苦耐勞，所以奉命承接斗六分院。

成大醫院斗六分院於94年7月1日 正式揭幕，因為醫院硬體設備較老舊，原有病人來源一半為軍人，事後軍人均轉至台中軍方醫院，病人來源需要重新開發，因此要讓分院的醫療業務成長或建築物更新，都需費相當的苦心。斗六分院，完全無政府的補助及員額編制，因此致力於經費爭取及善心人士的捐贈。我最大的願望，是讓這所醫院早日成為雲林地區之中大型急重症醫院。

在成大醫學院，我除了分擔外科課程外，並曾經多年共同負責「醫學生涯」課程，兩年前到三總外科演講時，浮起一願望:有機會回母校，面對小學弟門做一次現身說法。現在這一願望仍未消失。

驟 然

(吳明和寫於2003.11.12)

(悼念曾任成大醫學院院長及中台技術學院校長:王乃三教授)

王校長! 永遠敬愛的 王 教授,

驟然地，無法再與你論球！

七月中，你傳真來的文獻，訴說著你對醫學真理的執著。

五年前，你由林口體育館直奔屏東再折返林口，我無法忘懷你誠摯的友誼，也讓我感受到你待人處事的熱忱及堅持。

在週末，經常看到你肩掛包包走在人行道上，我知道你又忙到忘了下班，誠如尊夫人所言，你每日工作不下十二小時。

網球場，每球你都半蹲、穩打，大家都看到你球球用勁。

細聲下，你告訴我，這球該由你接而不是我接，讓我警惕雙打是團隊而非個人秀。

私底下，讓我體會到，你不祇是位國際知名學者，也是道道地地本土化人士。

永別了，敬愛的王校長，我不曾想到會在我邁向六十大關的前夕，驟聞你走完六十有八的歲月。

加拿大肺移植研修之行

(臺灣醫界雜誌 1993)

在國立成功大學校方、醫學院及附設醫院支持下，我於民國81 年7 月12 日到達加拿大蒙特婁，展開為期半年的肺移植研修課程。肺移植在台灣剛萌芽，但在世界其他國家至民國81 年10 月份統計，4 、5 年來已近1 7 00 例。雖然有許多資深的醫界前輩到北美研習與進修過，但我想許多年輕醫師及外科同行也很希望獲知國外目前的現況，故特將此行的經臉及心得與大家一起分享。我此行的目的最主要為學習肺移植，內容包括手術前後的照顧、手術技術、各個器官摘取及植入的連繫等。其次是了解目前北美的醫療制度、增進英文論文寫作及表達能力、與北美醫界有所連擊、學街上的進展、實驗與研究方面再充實。此行選擇加拿大馬吉爾大學的理由是因邱智仁教授為該大學胸腔心臟血管外科及外科實驗室主任。邱教授是本校醫學院黃院長及附設醫院黃院長的同班同學，他回國時到成大訪問而認識，其次是因馬吉爾大學肺移植的手術人數在加拿大僅次於多倫多大學，同時在80 年7 月份第一次訪問蒙特婁時已見過肺移植主持人Dr. Shennib

我所知道的蒙特婁:

蒙特婁位於加拿大東邊，為加國第二大城市· 是個相當美的城市，一年約有五、六個月是冬季，下雪的時間也長達四、五個月，人口約有二百萬人，其中絕大部份人是講法語，約有五十萬人是說英語。因1 9 76 年曾在此舉辨夏季奧運，故建有世界最高的斜塔。在蒙特婁的時侯恰巧遇當地為建市3 50 週年，而舉行許多紀念活動。蒙特婁由於地下鐵及巴士路線的規劃緊密，故構成一相當便利的文通綱路。值得一提的是此地中國城，一星期營業七天，是大部份華裔人士飲食購物的地方，當然外國人也會光臨，衹是相較之下，環境衛生仍不算乾淨。馬吉爾大學是因James HcGill 於1821 年成立基金會並著手設校而得名。 James McGill (1744一1813）是位商人兼政治家· 馬吉爾大學共有四個附設醫院，蒙特婁總醫院為其附設醫院之一，目前正與法國的醫院進行肺移植手術之合作計劃，此項計劃主持人為邱教授的碩士學生Dr. Shennib

到了蒙特婁總醫院:

民國80 年7 月初我曾到馬吉爾蒙特婁總醫院與皇家勝利醫院參觀他們的急診作業（見台灣醫界第34 卷11 期22 頁），對蒙特婁醫院已有初步認識。這一次事先得知台北榮民總醫院黃睦舜醫師也已到該醫院八、九個月了，感覺有了伴。透過來接機的許志三牧師而與黃醫師連絡上，在黃醫師的帶領下，我逐漸地進入情況，而邱教授亦特別替我安排與黃醫師在一起，就在邱教授的辨公室隔壁，他希望我除了學習肺移植外，亦能對此地的住院醫師訓練、醫學生教育、醫學制度及他所主持的外科實臉室等均能有所見識。剛到之初，因七月份恰值醫師輪休放假時期，故蒙特婁總醫院學術活動甚少，但隨著假期的結來，慢慢地，學術活動也多了起來。

所參加的學術活動:

聖路易華盛頓大學肺移植及新穎胸腔手術之研討會: 81 年10 月份我由蒙特婁利用三天的時問，前往美國參加聖路易華盛頓大學舉辨學術研討會。這次研討會由Dr. Cooper 主持，他邀請多位知名的胸腔外科專家主講，內容為肺移植、胸腺腫瘤切除、支氣管狹窄處理，胸腔鏡手衍等，會中並發表在全世界施行的近1 7 00 例肺移植手術中，一年之存活率大約在60~70 %間。

電視輔助之胸腔鏡手術:

以電視系統配合胸腔鏡的手術在世界各地正積極發展，80 年7 月到蒙特婁訪問時，也看到當地已開始使用胸腔鏡，以往世界各地包括筆者在內，胸腔鏡只是在檢查時使用，而今應用在切除手術，在銀幕上手術視野很清楚顯示。參加此項教學訓練費用大約美金二千元，因我曾參加在蒙特婁總醫院舉辦的實際電視輔助胸腔鏡手術操作及動物實驗，故未再報名參加訓練會。

ATLS （高級創傷救命術）:

 因美國外科醫學會對ATLS 相當重視，故經常舉辦此種訓練課程，費用約美3 50 元，參加講師級課程費用需美金5 00 元。課程講授、動物實驗室操作及假裝病人來做測臉，內容深入又實用，希望在成大醫院亦能舉辦類似課程（目前本院急診部已有兩位醫師受訓過）

演講兩次:

剛到蒙特婁，邱教授知道我做了不少食道化學物腐蝕性灼傷的傷患手衛，故安排我在馬吉爾大學胸腔心臟外科週會上做有關這一方面的演講。事後腸胃科及一般外科得知我在這方面有心得，故又請我再講一次，他們非常驚訝台灣為什麼有如此多人尋此方法自殺。

學術會議:

在此學術活動很多，我都儘量參加，例如馬吉爾大學心臟胸腔血管外科每週的學術研討會，腸胃科會議，加護醫學會議等。內容方式大約為病例報告、期刊閱讀、專題報告等。

馬吉爾大學附設蒙特婁總醫院的肺移植:

每星期三早上參加肺移植病例研討及手術後合併症討論，參加人員包括肺移植之外科醫師、胸腔內科醫師、復健科醫師、精神科醫師及社工人員等，每次討論均非常熱烈，討論會後才開始肺移植病人的門診。進行肺移植手術很重要的是其整體組織規劃及通訊，捐贈者提供器官，由每個需要這些器官的醫院各自派車前往摘取。我曾經隨配屬於警察單位的專車到捐贈醫院去摘取肺臟，來回時間緊湊，在警笛引導下，使得這些器官縮短缺血時間。肺移植手街之間包括接受者之肺切除手術及肺植入手術，一組人摘除不好的肺，一組人去摘取捐贈者的肺臟，配合相當緊湊。在接受者醫院需有心肺機以備變，隨時提供使用，手術後病人送ICU 照顧，往往手術醫師均不眠不休地謹慎照護，隨時觀察，如有問題準備做進一步處理或再進手術房。二、三天病人病情穩定後再送到一般隔離病房接受藥物治療。手術後合併症往往不少，故手術照顧均非常小心，病情穩定及感染情況控制後，才准予出院。出院後繼續接受藥物治療及追蹤檢查。肺移植的動物實臉方面，蒙特婁總醫院做得非常積極，包括狗、老鼠的實驗。狗肺移植實驗包括肺灌注後進行肺摘除，經24 小時保存，再植入另一隻狗身上，觀察其生理變化及存活情況。老鼠實驗方面主要為支氣管沖洗並觀察反應。在回國前二個月，有一奧國年輕醫師他已做了二年的老鼠肺移植實驗，慕名馬吉爾大學肺移植研究，帶著老鼠呼吸器及白製的手術器械來參加實驗。有幸與他共同進行顯微鏡下之肺移植手術與學習他在老鼠實臉方面的肺移植技巧，倍感珍貴。老鼠肺移植手術從麻醉前給藥、氣管括管· 全身麻醉、在顯微鏡手術下肺灌洗、肺摘除、肺移植到另一隻老鼠身上，通常做左邊肺的移植。老鼠肺移植事先把老鼠置在充滿二氣化碳的箱子，令其昏迷，再以腹腔麻醉藥注射，老鼠肺移植 x 光照射，手術後追蹤檢查存活情況。在那位奧國醫師未來前，有位來自中國大陸資深胸腔外科劉醫師，他因未看過老鼠肺移植實地操作，僅從別人發表的論文中知道如何做而未親自做過，故從老鼠的全身麻醉、氣管插管、肺的摘除及移植，經四、五個月的摸索，均無法成功，而在奧國醫師來後，他們才知道這位劉醫師未捉得住竅門。奧國醫師因以前看過別人做過不少成功例子，並配合自創的手術器械，才能得心應手，相信我們也能照他的方法建立手術模式。

肺移植學術會議:

因馬吉爾大學與法國進行肺移植合作計劃，故每年都有交流會議，這次選擇民國81 年12 月初在蒙特婁的假期飯店舉行，為期一天半，法國的肺移植小組並參觀蒙特婁總醫院，彼此也交換了意見。另在蒙特婁總醫院我也曾參加一天的肺移植學術會議，由曾在多倫多及聖路易華盛頓大學的Dr.Patterson做專題演講。

馬吉爾大學及蒙特婁總醫院點滴

縱膈腔鏡:此項檢查是蒙特婁總醫院例行的檢查，原則上肺癌病人在做肺切除前先做縱膈腔鏡切片檢查，如沒有淋巴節轉移，才做肺切除手衛。若有淋巴節轉移，則放棄手術探取別的治療方式，此觀點與我在日本東京國立癌症中心進修時（此中心並不用縱膈腔鏡檢查）的觀點截然不同，日本方面只做電腦斷層檢查，只要能切除，不管有無淋巴節轉移，逕進行肺澈底切除手術。
  在蒙特婁總醫院所看到的胸腔外科手術，因其他的胸腔外科手術與國內相差無幾，故不願花更多的時間在此方面。在外科部學術討論會中，曾經邀請魁北克省的空中執護專家，做了很詳儘的演講，他們的空中救護系統是利用專職飛機運送病人，配備有急救設備與器村，但因加拿大北部冰天雪地，故空中救護工作實在非常辛苦。蒙特婁總醫院是蒙特婁地區之Trauma center 在80 年7 月參觀時我覺得規模並不如美國辛辛那提醫學中心，但經過一年的時間，硬體、軟體的擴充實令人驚訝，但因此行的重點不在急診，故花在此方面的時間亦相對地減少。

外科實臉室:

馬吉爾大學的外科實驗設在蒙特婁總醫院，住院醫師第三年可花一整年的時間進行動物實臉，此種制度可使得年輕往院醫師建立良好的實驗基礎，對整個醫學中必發展助益良多。動物實驗室設有專任外科助理，麻醉氣管插管及器械準備，甚至靜脈注射，抽血等皆由助理處理，故醫師可省下不少時間，此點是我們所欠缺的。

其他活動
觀摩醫學生教學：
醫學生在三、口年級時恰好在醫院見習，並且有小組計論會，邱教授鼓勵我參加他的教學，獲益不少。

胸腔心臟血管外科住院醫師的考試：
因邱教授曾負責主持加拿大胸腔心臟血管專科醫師甄審，蒙特婁總醫院也有其他醫師擔任考試委員，故儘量利用時間替他們練習考試，以增加他們的臨場經臉，因邱教授亦希望我多了解，讓我在旁觀察。

在馬吉爾大學的生物統計課程，教師為流行病學的醫師，我參加他們每星期的兩堂課（每堂課兩小時），學習一些統計方法及概念。也參加動物實驗課程，由多位專家負責講授，同時在動物實臉室裡有各種動物實臉的實際操作，包括如何提、抱、控制動物，腹腔注射，血管注射，肌肉注射，氣管插管等等手術小技巧。在馬吉爾大學醫學院，有一獨立且藏書相當豐富的圖書館，在蒙特蒙特婁亦有一內容豐富的圖書館，電腦查詢資料相當方便，但圖書館的裝璜不如成大醫學院漂亮。蒙特婁總醫院的ICU 才10 餘床，不夠使用，但在照護病人方面品質相當好，許多極危險病人均能挽救回來。

生活與旅遊

11 月初曾利用假日到紐約三天，在一位台南醫師朋友盛情邀請下，參加了紐約一日遊，巧的是導遊兼司機者為高雄同鄉。紐約的交通、摩天大樓、百老匯劇院精彩節目等皆令我大開眼界。不過在紐約最有意義的是能與過去在三總的胸腔外科主任姜希錚醫師再度見面，歲月不饒人，看我年輕而入中年，而他由當時的中年進入老年，這之間也只是離別一、二十年吧！8 月底租車與黃醫師一家人到魁北克旅遊，參觀魁北克軍事博物館，多少了解當地英法戰爭的始末。會見了闊別已久的同學黃湯興醫師（放射科醫師），並參觀他所服務的醫院（一年前才蓋好的醫院），約有二百床，設備新穎，建材皆屬上等，動線良好，尤其放射科儀器皆新穎與自動化，最先進的儀器在此都看得到，同時因整個部構思均出自他本人，故相當方便，工作效率極高· 這是未進到這醫院時令我料想不到的· 值得一提的是，儀器、場地院方提供，收入卻由科內自行分配。也利用假日與教會教友及黃睦舜醫師一家人一齊遊加拿大國家森林公園賞楓，坐船遊湖，色彩繽紛的楓葉真是美不勝收、水光粼粼叫人留連忘返。在加拿大有不少的中國移民，透過報紙或電視· 他們都極關心台灣的各項消息，特別走81 年12 月19 日的立法委員選舉，更是注意。而許志三牧師所主持的教會（台灣基督教會），會友均為來自台灣的同鄉，藉著每個星期的禮拜，認識他們，使得我在異鄉亦能感受到濃濃的人情味。聖誕節前夕，醫院除急診外均無其他活動，故結束進修課程，直飛多倫多，訪友“參觀科學博物館，停留五天，逕搭飛機返回台灣，結束半年的研修課程。

小經驗:在加拿大若提早一、二星期訂機票，可省下不少費用，如預先購定只需一百餘元加幣，若臨時購買則需要七百元加幣。

加拿大的醫療制度: 加拿大的醫療制度為全民保險，優缺點互見。外國人在此看病費用極高，光是初診掛號費就需要195元加幣（合台幣約4000元），而診察費、手術費也都另計，故若無保險，醫療費用的付負擔實在驚人。據說一些心臟疾病患者因排不到手術而到鄰近美國開刀，此實為全民保險的缺點。

實際的收獲

在半年的進修遲程中所獲得的有：
1、肺移植方面：臨床、動物實臉方面均有心得，盼能在衛生署的許可下，將來能在成大進行肺移植手術。2、動物實物與研究的精進：在馬吉爾大學外科實驗室所學到的實驗技巧，讓我在這方面的思路及研究方法上受益不少。3、論文寫作方面：在邱教授傾囊相授下，獲得不少的啟示。4、加拿大醫療系統的瞭解：由原先所了解加上過去的參觀訪問，因為這次的實際經驗更加了解加拿大的醫療制度。5、生活經臉:生活習慣、交通、人情風習的了解，同時認識國外朋友，並比較台灣與北美地區醫學的差異。

心得感想

1 、我對我的工作有著一份熱愛，希望籍此行能在工作上有所發展與突破。而手術技巧、實驗室經驗、研究思路都有所增進。2、由大陸的劉醫師及奧國醫師受到不同待遇得到啟示，不管是個人，甚至是國家，能擁有特殊長才，方能在此競爭的時代中立足。3、對文章寫作、計劃構思、教學方面有更進一步的信心。4、一個外科醫師，不僅是一個技術者，而應同時是具備有科學家及藝術家、思想家的心境融合，才是外科醫師的完美境界。5、國外的中國人殷切的期望台灣能夠自由、安全。6、能有不斷的短期訪問進修，使我的工作更容易推展。7、籍此機會與外國專家接觸，是值得高興的一件事。

最後感謝校方、醫學院、醫院給我此一機會進修，在邱教授的指導，黃睦舜醫師的照應，醫院同仁特別是林錫璋主任及賴吾為醫師在我出國期間代理我的工作，讓我無後顧之憂，在此表示十二萬分感謝。

新生兒外科與我
(吳明和 寫於1995)

「新生兒外科」是我喜歡的另一個外科領域，雖然許多外科醫師不太注意這冷門的一部份，它在我的外科生涯中卻有著劃龍點晴之效。新生兒外科之所以深深吸引著我，主要是在它能創造一個可期待，同時能達到令人意想不到的結果。一個成功的新生兒手街，不只能改造一個人的未來，也能讓你因為看他（她）成長、看他（她）健康而歡笑，多滿足。
   民國六十七年我從台北三軍總醫院調至高雄，一天的夜晚，一位嬰兒急救醫院的醫師打電話給我，告知剛出生1900 公患有食道閉鎖的新生兒，要我為其手術。過了二週，在慶祝成功之餘，他告訴我另一個十二指腸閉鎖的新生兒，問我要不要幫忙手術？因為當時在台灣南部他不容易找到外科幫忙執行這一手術，就這樣我一個接連一個開始接受「新生兒外科」的桃戰，我也經常以我的二手車臨時充當嬰兒救護搬運車。此因此「新生兒外科」挑戰著我，我也為他奉獻無數個夜晚與青春。畢竟我是公認為胸腔外科醫師，在南台灣胸腔外科醫師過去不多的情況下，加上「勤奮J 與「努力」，胸腔外科病人佔據我太多時問，經過時地遷移，新生兒外科幾乎漸離我去。
  民國八十三年本院小兒外科陳醫師要出國進修，出國前他在外科部提到，他將寫信到其他醫院，告訴醫師們，他出國一年所有小兒科的病人儘量不要送成大醫院來。我心想這麼大的醫院應該有些人可以Back up 的。
成大小兒加護病房新生兒很多，在南台灣也是疑難雜症、病情嚴重的病人求診之處。小兒部醫師們剛開始並不知道我的過去”歷練’' ，他（她）們皆不知道我能擔此重任，甚至外科部楊主任也問我：「你開過Gastroschisis 沒有？」，經由我一一給予肯定的答覆，再歷經八、九個月過去，有如林其和醫師給的一句話：" Meconium Peritonits ”你救活了他，真不簡單！回想八、九個月來除了Esophageal Atresia , Congenital Diaphragmatic Hernia，CCAM 等胸腔疾病手術外，其他如Duodenal Atresia , Hypertrophic Pyloric Stenosis , Choledochocyst , Neonatal Gastric Perforation、NEC、Inperforated Anus、Intestinal Malrotation、Ileal atresia , Megacolon 等，我經常利用晚上或假日為這些小病患手術，而這些手術我都能交出一張漂亮的成績單，對我個人來說，這些不祇令我滿足成就感，也將讓我留下不少美麗的回憶。曾經我對小兒科同仁提到，希望身為中華民國新生充醫學會創起人葉副院長，能給我一張簡單而慎重的手筆，警如：「感謝吳明和醫師在某一時段為本院新生兒手街，. .…… 」，因此特別寫此文以來向葉副院長做個正式的申請，二來是萬一有一天我要到別的醫院，當他們小兒科醫師問我：你真的會做新生兒手術嗎？我可以拿此當作證據。最後仍然感覺遺憾的是「主治醫師上班時問外的加班費」慢了一年實施，要不然就可多領一些和房錢可供零用。

較為常見的小兒胸腔外科疾病

 主講人: 吳明和

      較為常見的小兒胸腔外科疾病分為幾類。一.先天性胸壁畸型。二.先天性橫膈疝氣。三.先天性食道閉鎖及氣管食道廔管。四.先天性氣管狹窄。五.食道及呼吸道異物。六.先天性肺部病灶。七.縱膈腔腫瘤。八.胸腔內感染。

一.先天性胸壁畸型:

   分為三類:漏斗胸、雞胸、其它胸壁畸型。這三種需要手術者以漏斗胸為多。因為漏斗胸可造成胸內器官的壓迫,會引起呼吸道感染以及影響心肺功能,所以需要手術的必要性相對增加。通常中重度漏斗胸才需要手術。手術的適合年齡為四到七歲。手術細節隨外科醫師的技術有所差異,但其目的在於使胸壁正常。

二.先天性橫膈疝氣:

   先天性橫膈疝氣85%~90%發生在左側。幾乎一般腹內器官都可進入胸腔。先天性橫膈疝氣可造成嬰兒血中二氧化碳上升、酸中毒、缺氧、腸阻塞、腸扭轉以及壞死等現象,在母體內發育期肺發育不良,一般患有左側橫膈疝氣的嬰兒症狀是發紫、呼吸急促、心臟位置右移,以上症狀初生二十四小時以後發作者手術預後極佳,幾乎有百分之百存活率。

三.先天性食道閉鎖及氣管食道廔管:

   先天性食道閉鎖及其合併症有很多種類,其中以近端食道閉鎖及遠端食道氣管廔管的病人容易造成吸入性肺炎或胃液逆流之肺炎,先天性食道閉鎖最簡單的診斷以鼻胃管無法進入胃部作依據,手術治療方式是經胸部阻斷遠端食道與氣管廔管,然後實行食道吻合手術成功率極高。

四.先天性氣管狹窄:

   先天性氣管狹窄要考慮到氣管周邊大血管異常所引起,因為這些畸形血管會壓迫食道。治療方式隨病灶不同而有異,因氣管畸形所引起者,須解決血管環的問題,以打斷血管環為原則,必要時追加氣管成型手術,如果氣管狹窄單純由於氣管發育造成的問題,則著重在氣管成型手術。一般的預後隨病灶而有不同的結果。

五.食道及呼吸道異物:

   食道的異物在兒童以銅板居多,取出方式以導尿管之氣囊取出最簡單,別種異物需以硬式食道鏡取出為宜。呼吸道異物則形形色色都有,兩歲左右兒童將花生米吸入支氣管最為常見。呼吸道異物最常見的症狀是戲劇性的嗆入、咳嗽、喘息、聲音沙啞或發不出聲音。兒童呼吸道異物取出法以通氣硬式支氣管鏡配合全身麻醉處理。一般能進開刀房的病人其預後情形良好。但部份病人於送醫途中嚴重缺氧則會導致預後不佳。

六.先天性肺部病灶:

   先天性肺部病灶包括游離肺、支氣管性囊腫、先天性囊狀腺樣畸形和嬰兒肺葉氣腫等疾病,以上這些病狀如發生呼吸困難症狀,宜採緊急手術方可恢復嬰兒呼吸順暢。手術效果極佳。

七.縱膈腔腫瘤:

   兒童的縱膈腔腫瘤依前、中、後部位的不同而有不同腫瘤發生,在前縱膈腔含有畸胎瘤、胸腺瘤、淋巴瘤、血管瘤。中縱膈腔含有惡性淋巴瘤、淋巴結病變、支氣管囊腫;後縱膈腔包括神經性腫瘤以及前腸囊腫。除惡性淋巴腫瘤以及惡性神經腫瘤外,其它腫瘤手術預後良好。

八.胸腔內感染:

   兒童因肺感染造成肺膿瘍及膿胸,無法以抗生素治療控制,甚至胸管引流也無法控制病情者,須以外科手術切除壞死肺部,並清除胸內的壞死組織,如此可以顯著的縮短療程。

   總之小兒胸腔外科疾病以先天畸形最多,多數病童手術預後良好。