吳明和教授

發表於 內科學誌 2013：24：71-75

發表於 Ann Thorac Surg 2010;90:671

一位25歲的女子，因咯血而被送到本院的急診室。過去5年，她兩次住院，其原因分別為咯血和肺部感染。電腦斷層掃描，發現右側肺部支氣管擴張，數個肺大氣泡，及右肺動脈異常。核磁共振之血管攝影掃描展現，右肺動脈缺失（圖一），源自降主動脈之支氣管動脈變的肥大及迂曲，直徑測量為6.9毫米（圖二）。她接受了胸腔鏡的右全肺切除手術，手術時可觀察到過度怒張的胸壁血管（圖三箭頭），肺表面有數個肺大氣泡（圖四白色箭頭）及顯著的肺表面血管（圖四黑色箭頭）。在手術後第7天出院。

註記

肺動脈有左右分支，各分支供應左右不同的肺。肺動脈發育不全，是不常見的先天缺陷，左側肺較多，此畸形常合併其他先天異常。通常出生後第一年，開始表現心肌病變和血流動力學異常。肺動脈發育不全的肺，肺體積有變小的趨勢，支氣管動脈相反，會擴大，尤其在肺尖表現得尤為突出。約10％的患者出現咯血，慢性支氣管炎，支氣管擴張，呼吸困難和胸痛。正常人之支氣管動脈血流量為全身心輸出量的1％，而肺動脈發育不全的病人，卻全身心輸出量有17％通過支氣管動脈，進入此缺陷的肺。

骨科鋼板治療漏斗胸

「漏斗胸」是最常見的先天胸壁畸型，患者前胸壁凹陷，胸腔空間變小，壓迫到心臟及肺臟，進而使心肺功能也受到影響，有些患者會抱怨有胸悶或心律不整等症狀，使用「骨科鋼板」做微創手術，不僅取材容易，長度、寬度及厚度容易選擇，此材料可塑性高、易塑型，且不需自費購買材料，手術完後效果與自費材料相同(見附圖),手術過程包括縫線固定請見 Youtube: Fixation of bone plate for funnel chest by Prof.Wu

氣管軟骨腫瘤

一位53歲的男性，乾咳一年以上，住院前一兩週感覺工作或爬樓梯呼吸困難。還好他沒有咯血，易嗆，或聲音嘶啞的症狀。胸部x-光不容易檢查出問題，經過胸部電腦斷層發現氣管腫瘤(見氣管腫瘤CT-1,2)。由於呼吸困難他接受手術治療，氣管切除3.5厘米 ，氣管端對端吻合手術。手術後十天治癒出院。手術影片剪接請見 youtube: Surgery of Tracheal Tumor by Prof.Wu

【台南市立醫院】一位52歲的男性，水電業者，喜愛抽煙，幾個月前開始聲音沙啞，喝水容易嗆，隨後漸漸感覺吞嚥困難，住院前一星期內咳嗽加劇並顯示氣喘的情形，左邊頸部有一個腫瘤並感覺疼痛。就醫時，喉頭鏡發現左側聲帶麻痺，胸部X光檢查發現左頸有一顆腫瘤壓迫氣管，電腦斷層掃瞄顯示，氣管左後側腫瘤，長度5公分 ，並侵犯食道，手術時確認這氣管癌不只侵犯左側返喉神經，同時侵犯食道肌肉層。因此除了切除一段氣管及頸部淋巴節摘除，也切除食道肌肉層。

另一位65歲的家庭主婦，有糖尿病的病史，3年前有聲音沙啞喝水會嗆的症狀，最近一個月頸部摸到一顆腫瘤，並且有逐漸變大的情形，就診後經抽吸穿刺發現是甲狀腺癌，右側頸部除腫瘤外並可以摸到腫大的淋巴節，喉頭鏡發現右側聲帶麻痺，電腦斷層掃瞄顯示，甲狀腺癌4公分 合併侵犯氣管，手術時確認這甲狀腺癌不只侵犯右側返喉神經，同時侵犯食道肌肉層。病患經鼓勵即早住院接受部分氣管切除、兩側甲狀腺全切除，食道肌肉層切除，及頸部淋巴節摘除。

南市醫胸腔暨食道外科吳 明和 醫師表示，以上兩例為最近市醫手術治療氣管癌及甲狀腺癌侵犯氣管的個案，加上近日鳳飛飛因肺癌過世的消息，希望民眾對身體症狀多加關注。吳 明和 醫師提醒，聲音沙啞、喝水容易嗆，需要盡快做詳細的檢查；除了檢查聲帶，並且要考慮到頸部的氣管癌及甲狀腺癌，以及肺癌、食道癌及胸腺癌等可能性，早期診斷，才能得到好的治療效果。

胃溜到胸腔  讓一些長者腹痛、吞嚥不適、嘔吐

一年多來，吳明和教授曾經替6位患有橫膈食道裂孔疝氣的瘦弱老人家，進行手術，將他(她)們的胃腸送回腹部，解除腹痛、吞嚥不適、嘔吐、易喘的症狀。其中只有一位較年輕55歲，其他五位80歲至93歲，男性女性各三位。

橫膈是分隔我們身體胸腔及腹腔的肌肉膜，而橫膈食道裂孔疝氣，是橫膈肌肉發生鬆弛，其中的食道裂孔異常變寬，使得胃，甚至腸子一起進入胸腔，造成腹痛、腸胃不適，進食不易，甚至吐血。由於胃腸進入胸腔，因此壓迫心臟及肺臟，而引發呼吸及心跳問題，有些病人因而長期接受治療慢性阻塞性肺疾病。手術後不僅消除腸胃道問題，呼吸及心跳問題也穫得改善。

據統計15% 民眾患有橫膈膜裂孔疝氣，但是很多的人疝氣相當輕微，沒有症狀或僅有輕微胃酸逆流，做胃鏡檢查時偶然發現。疝氣愈大，就會產生症狀，開始覺得上腹痛、飽食感，飯後會覺得胸口不適和呼吸困難，病情嚴重者甚至嘔吐、吐血、解黑便。這6位病患，三位病人的胃進入胸腔，另三位除了胃連同大腸也進入胸腔，每位都感腹痛、吞嚥不適、嘔吐、其中兩位呈現腸胃出血。

橫膈食道裂孔疝氣的診斷有賴胸部X光(圖一)、消化道攝影及電腦斷層(圖二、三)，手術容易，合併症少，效果良好。

吳明和教授提醒民眾，若腹痛，在吞嚥時覺得有異狀或常嘔吐時要儘速就醫，因為這可能是橫膈食道裂孔疝氣相關病症，值得特別留意，檢查包括胸部X光、消化道攝影檢查及電腦斷層檢查。

中鼻甲肥厚的夢魘

吳明和

98.06.09

前言

多年來，我一直有個心願，想把困擾我前後十五年的病史記載下來，提供給醫界同行參考，以便留意中鼻甲肥厚所造成之頭痛病症，減少此類病人的痛苦。回憶每當夜深人靜，劇烈頭痛令我痛苦不堪，無法入眠，起身走動，甚至欲跳樓自殺，又心繫隔日之醫療工作及全家大小之生計，這些情境令我畢生難忘。一般醫學參考書籍，對於頭痛之病因及分類多所記載，台灣也有頭痛學會的成立。網路未發展之前，尋找叢發性頭痛之類似記載較不容易，現在已經非常詳盡。甚至可以搜尋到叢發性頭痛發作的實景錄影，美國一位病患Tony Amabile (註)之自我錄影，其頭痛發作與我當時的發作一模一樣。但是，叢發性頭痛與中鼻甲肥厚的關聯，描述較少。因此希望我這篇記載對醫界能有所貢獻。

令我痛苦前後十五年的病症

民國七十三年我四十歲，很高興靠自己的收入，在高雄市買了新蓋大廈中七樓之兩戶，打通成一個七十 二坪 完整的住家，我第一次在主臥房旁擁有自己的書房。屈就這大廈建築結構，卧房之窗型冷氣裝置，低於一般位置 五十公分 ，因此睡在床上，我的左臉頰感受冷氣的吹襲。當時我在市立民生醫院外科，沒有手術時，中午回家睡個午覺，醒過來左臉頰及左邊上方多顆牙齒不舒服，疼痛、流眼淚，前額和臉部出汗，一次比一次厲害，一天比一天嚴重。經過牙科朋友的詳細檢查，牙齒沒有問題，但是我已經無法忍受，甚至影響到我的醫療工作。最後我請求他，把我左後上方三顆牙齒陸續拔掉，他每一次拔一顆牙齒，都會說吳醫師你的牙齒很健康也很堅硬。髮膚受之父母，我何嘗不珍惜我的牙齒，可是痛苦難忍，除了拔牙齒也吃止痛藥，之後症狀減輕。民國七十四年，我轉往亞東醫院胸腔外科工作，每週末，我從板橋搭乘莒光號火車回高雄。幾乎每次搭乘火車一段時間後，火車上的冷氣，就漸漸讓我無法忍受。後來，我請亞東醫院的牙科學長，再次為我進行手術，清除原先拔過牙齒之牙床。不用說，免不了需要服用止痛藥。因此，讓我攪不清楚我的痛源在那？症狀暫時緩解是因牙齒、牙床處理？是因服用止痛藥或其它因素﹖民國七十七年我進入成大醫院，負責急診及胸腔外科。民國八十三年開始，左臉頰及左邊上方拔除處又開始疼痛，冷氣或打噴嚏都輕易引發這些疼痛症狀。隨後症狀加劇，發作時，同側眼睛結膜充血、流鼻水、流淚、眼皮下垂水腫與前額和臉部出汗，左側顳動脈痙攣，其僵硬度有如韌帶， 一兩 天發作一次，或一天發生1~2次，讓我坐立不安，起身走來走去。甚至發作時間經常在晚上，睡眠一小時後。因為我下班後常寫醫學論文，較晚睡覺，所以夜深人靜，也是我最痛苦的時候。家人全入睡，馬路上來往車輛稀少，而我在熄燈的客廳裡抱頭來回走動，暗自叫喊。我多方尋求意見，查尋文獻及用藥，有位神經外科朋友提及三叉神經阻斷手術。為此，我也考慮到腦部是否長了什麼病灶？

精密儀器核磁共振救了我

為了檢查腦部，民國八十三年我接受核磁共振攝影，檢查到左側鼻甲相當肥厚。當時核磁共振攝影檢查，花費幾十分鐘時間，平時忙碌的我，獨自在攝影室內感覺非常舒適而睡着。攝影完成後，我非常高興，終於找到困擾我多年的病灶。很快決定，手術切除肥厚的左側鼻甲。

鼻甲部份切除手術經過

民國八十三年十一月十四日接受局部麻醉切除部份左側鼻甲，手術結束後鼻子內塞滿止血紗條，當天晚上因為滲血較多，需要更換紗條，術後多日服用止痛藥、更換紗條、及拔除紗條。詳細經過，因事隔多年已不復記憶。手術後，服用止痛藥，頭痛病症漸趨緩和。民國八十七年底，天氣寒冷，當時服務屏東市人愛醫院，假日與友人至山地門之山區旅遊，舊疾復發，痛苦不堪。下山後在人愛醫院，安排核磁共振攝影。攝影結果發現肥厚的中鼻甲仍然存在，我終於省悟到，民國八十三年切除的是下鼻甲，而與頭痛病症直接關係的中鼻甲並未被切除。因此，麻煩耳鼻喉科學弟醫師，再次幫我追加一刀，切除左側中鼻甲。這一次局部麻醉手術，過程感受與第一次手術類似。唯一不同的是手術後當天的疼痛，讓我記憶深刻，事後如有演講的場合，我經常提到止痛劑的省思；也就是說，我接受鼻中甲手術，對我已增加達80幾公斤的身體Demerol 50 m g是不夠的，打完50mg後我仍舊痛苦難耐，一位同事建議80 mg，打完後痛苦才解除。所以醫療，因人而異，視病人情況適當處理。左側中鼻甲切除後一兩星期，左側鼻子裡面經常因淤積血塊，需要想辦法清除。為此，有一次我用力擤鼻腔內乾涸血塊而造成右耳膜破裂。右耳聽力即刻銳減，經過5~6年右耳才逐漸恢復聽力。然而，最幸運的是，我的左側肥厚中鼻甲被切除以後，逾十年我不再受此病痛折磨，也不會因冷氣或打噴嚏而心慌。留下來的唯一後遺症是，左側上嘴唇輕微麻痺。

感想及結語

頭痛之病因有許多種，文獻及書籍多所描述。而在我的腦海裡，叢發性頭痛誘發原因是否多樣化？這些顱部自主神經系統的異常，來自副交感神經興奮與交感神經抑制的結果，包括最常見的流眼淚，可能來自不同病灶。這令人極欲自殺的鬧鐘式劇烈頭痛，極需進一步探討，許多病灶未檢查出來，就歸類於叢發性頭痛之症候群。隨着儀器及檢查方法的進步，許多特定的疾病，將被檢驗認定。上頜竇之開口緊鄰中鼻甲，肥厚的中鼻甲因而堵住上頜竇之通道。更甚者，打噴嚏的動作，把鼻腔空氣擠壓進入上頜竇，就引發顱部自主神經系統之反應。劇烈陣發性頭痛很快因而發生。困擾我前後十五年的肥厚中鼻甲，讓我的病症撲逤迷離，也讓我的多顆牙齒遭殃。然而，因為我自身遭受的病痛折磨與病痛時的倍感無助，讓我在日常醫療服務工作中，盡量發揮我的愛心、同理心、及耐心。我會想到夜深人靜時，正是病人獨自支撐痛苦的時候，他們需要心理支持及病痛解除。

註:  www.youtube.com/user/artonio7